纳米刀(不可逆电穿孔)技术治疗中晚期胰腺癌 大多数胰腺癌患者被发现时,已经处于中晚期了。如果是早期发现的话,可以直接手术治疗,那么对于晚期并有远处转移者来说,到底路在何方?难道只能坐以待毙? 物理性消融治疗局部晚期胰腺癌 什么是局部晚期胰腺癌呢?腹腔动脉或者肠系膜上动脉或者是两者被肿瘤包绕,诊断时占30%-35%,就可定义为局部晚期胰腺癌。如果实行放疗或者化疗,其疗效有限,采取物理性消融治疗还有一定效果。但由于胰腺这个特殊的器官,目前现有的消融手段都存在居高不下的并发症发生率和死亡率。 国外报道,射频消融并发症发生率有28%-40%,死亡率7.5%。而且胰腺癌的物理性消融治疗面临三大问题:肿瘤消融不全、损伤血管、损伤肠壁和胰管。那么新技术纳米刀能否突破消融治疗的瓶颈呢? 纳米刀是一种全新的尖端肿瘤消融技术,它通过释放高压脉冲在肿瘤细胞上形成纳米级永久性穿孔,破坏细胞内平衡,使细胞快速凋亡。纳米刀在 2011年10月获美国FDA批准应用于临床,同时还通过了欧盟的CE认证,截止到2012年底,全球已有一百多个核心肿瘤医院采用了纳米刀技术。纳米刀的原理 纳米刀通过探针对肿瘤细胞释放高压脉冲,使其细胞膜产生纳米级的不可逆电穿孔,从而导致细胞的凋亡。肿瘤细胞凋亡后,体内吞噬细胞将细胞碎片吞噬掉,治疗区域逐步被正常组织所取代。纳米刀的优势 临床研究表明,纳米刀是一种安全而又高效的肿瘤治疗技术,与其他肿瘤治疗技术相比,它具有以下优势:1. 消融时间短治疗直径约3cm的实体肿瘤时,纳米刀一般只需90个100毫秒的超短脉冲。一组治疗时间不到一分钟。因此即使有叁个或四个相互重叠的消融区,全程的消融时间也不会超过5分钟。治疗结束后,如身体状态好,当天或第二天即可出院。2. 治疗区域的血管、神经等重要组织得以保留。 纳米刀消融技术的另一个特点是它能够保护消融区内重要的组织结构。所有经过纳米刀治疗的肝组织中,其重要结构,如肝动脉,肝静脉,门脉,肝内胆管均能得到良好的保护。而传统的消融方式,以升温或降温的方式让蛋白质发生变性,各类蛋白质和DNA均被破坏,以上的结构便会遭到破坏无法修复3. 不受热池效应影响 纳米刀的消融主要是通过电脉冲击穿细胞膜,在此过程中不会产生热量,也不会受到其他外界温度影响。而传统的热消融或者冷消融,一旦消融区域内存在较大血管,其热量就会被血流带走,导致周边消融不彻底,容易造成复发,而纳米刀很好地避免了这个问题。4. 治疗彻底,治疗边界清晰 纳米刀的另一个优势是,不管肿瘤所处的位置,尺寸大小以及形状,它都能对肿瘤进行完整消融。如上文所述,无论肿瘤是靠近血管的,还是形状不规则或者是大肿瘤,IRE都能对其进行彻底消融。此外,纳米刀消融区边界清晰,划界厚度仅为1-2细胞单元。治疗区和非治疗区域泾渭分明,因此,对纳米刀的有效性、治疗结果以及后续跟踪都能进行更准确的判断和评估。而其他像射频或微波的消融方式,均会在消融区边缘出现“灰色区域”,即消融区的最外围区域上还有大范围没完全灭活的肿瘤细胞。这是造成日后肿瘤复发的主要隐患之一,而纳米刀不存在这一问题。5. 治疗区域可恢复正常功能 传统的消融模式是通过温度让组织发生蛋白质变性,继而出现凝固性坏死,坏死后整个消融区里的组织结构便不复存在。然后剩下对脏器有毒性的坏死组织,无法再恢复正常功能。相反,纳米刀则是诱导肿瘤细胞出现凋亡。凋亡的优点之一就是它能够利用免疫来促进细胞死亡,人体将把细胞凋亡识别为正常的细胞死亡过程,然后通过细胞吞噬作用将凋亡组织清除掉,促进正常组织的再生与修复。6. 效果过程可实时监控 纳米刀治疗能够通过超声、CT和MR进行影像导航和监控。在影像设备的辅助下,可以对纳米刀探针的定位、标靶区域的消融过程以及最终消融区的大小进行实时监控,而且影像中消融区边界的精确度可与组织学上的精确度相媲美。用超声或CT监控到的消融区与病理分析中测量真实的消融区的尺寸偏差仅有几毫米。由此可见,纳米刀消融的影像监控的精确度非常高。影像中还能清楚显示未消融的残余癌症细胞,据此医生能够对其再次进行消融。另外,实时监控还可以让医生观察到消融区周围组织的变化,从而推断出并发症出现的可能性,保障病人的安全以及有助于其术后快速恢复。7. 纳米刀可适应更多复杂的病情 传统的消融治疗中,一旦肿瘤靠近大血管、靠近胆管、胰管、肝门静脉等危险区域,则无法进行治疗,另外对于前列腺肿瘤或者脊椎附近肿瘤,消融容易导致神经受损而发生瘫痪、性功能丧失等情况。由于纳米刀不损及管道和神经,对于以上情况均能进行安全而有效的治疗,对该类患者具有不可替代的作用。纳米刀的适应症 纳米刀适用于肝、肺、肾、胰腺、前列腺以及其他实体肿瘤,尤其对靠近肝门区、胆囊胆管、胰腺、输尿管的肿瘤具有独特优势。 国内目前尚未开展该技术应用,需要积累经验和进一步探索,不过它的问世也给患者带来了一种新的手段,看到了希望。
胰腺在很长一段时间内就像谜一样深藏于腹膜之后。古希腊人在公元前100年左右将其命名为pancreas,意指“全部是肉”。我国中医典籍中亦有记载,在《难经一四十二难》中称之为散膏,在明代李时珍所著的《本草纲目》中称之为“肾脂”。然而在之后的近千年内,人们一直未能认识其真正功能,直至近百年随着相关科技发展才逐渐被人们发掘其功能,认识其相关疾病。 1679年,莫尔加尼(Morgagni)首先描述了胰腺癌,之后数百年来的研究认识到胰腺癌是在多种因素刺激下由多基因变异引起的逐渐发生的疾病。目前认识到慢性胰腺炎、糖尿病、吸烟、肥胖和缺乏运动、相关基因改变等是胰腺癌的高危因素。 关于慢性胰腺炎与胰腺癌的关系,早在1913年John B. Deaver就进行了讨论,但直到20世纪80年代开始的大样本的对照研究才得以证实。对糖尿病与胰腺癌的关注在20世纪40年代已有文献报道,2005年至今,经PubMed检索已有26篇有关糖尿病及相关治疗与胰腺癌关系的Meta分析(大多为1975年以后的文献分析),足见其一直以来是被关注的热点之一。 目前大多数学者认为长期糖尿病是胰腺癌的高危因素,而新发糖尿病则可能是胰腺癌的早发症状。 胰腺癌相关突变基因的发现是胰腺癌研究领域的重大突破之一。20世纪80年代,Science,Cell等杂志中的文献报道了K-ras突变在胰腺癌中非常频繁。约有90%的胰腺癌以及40%-90%的胰腺癌癌前病变(包括90%的胰腺上皮内瘤变、40%-60%的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤)发生K-ras突变。 构建动物模型可更深入地研究基因突变在胰腺癌发生中的作用。在2003年建立的基因工程小鼠则具有里程碑意义。在这一模型中通过cre-Lox技术将K-ras (G12D)突变体导入内源性的K-ras基因中,并通过Pdxl启动子引导实现胰腺组织特异表达。这一小鼠模型发生了胰腺上皮内瘤变,并有部分发展为癌。如果再将Tp53缺失,TGF-βⅡ受体等突变导入则进一步加速了胰腺癌的发生。 近年来大规模高通量测序对胰腺癌相关基因全面扫描提示,胰腺癌相关基因改变主要发生在12条通路约63个基因中,而胰腺癌的发生则需要长达10-30年的基因改变积累过程。 近百年来胰腺癌的治疗已发展成外科、化学疗法、放射疗法等多学科综合治疗模式。1941年,Whipple建立的一期胰十二指肠切除术是胰腺外科发展史上的里程碑。经过数十年的发展,胰十二指肠切除术已成为早期胰腺癌标准治疗方式,存活率高,并发症少。 吉西他滨是胰腺癌辅助及晚期化学治疗的有效药物,近年来临床实验提示四药联合方案FOLFIRINOX (5-氟尿嘧啶、四氢叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂)及白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案能提高晚期胰腺癌患者的生存期。靶向治疗也是目前研究的热点,但多数并未取得有效结果,仅研究显示厄洛替尼可略微提高生存期。 尽管胰腺癌的治疗有了长足进步,但总体生存率仍低,主要因为多数胰腺癌患者就诊时已为晚期。因此,胰腺癌早期诊断一直是研究热点。 影像学技术如CT、MRI等对胰腺癌诊断起了重要作用,而超声内镜、内镜逆行胰胆管造影技术的应用不仅进一步提高了胰腺癌诊断率,而且可以提供细胞学或组织学诊断依据。然而对于较小的胰腺肿瘤诊断仍较困难,以及上述检查费用相对昂贵不利于普查,因此对早期诊断作用有限。 CA19-9是以结肠癌细胞抗原制备的单克隆抗体建立的检测指标,已广泛应用于胰腺癌诊断与疗效检测,但受特异度和敏感度的限制,其并不能单独用于早期诊断和筛查。近年来结合新发糖尿病为胰腺癌早期症状、循环血液中各种新型肿瘤标记如相关抗原抗体( PAM4识别的黏蛋白-1、可溶性iC3b、REG4、磷酸化蛋白p-ER1/2、CEACAM1、APRIL、DJ-1和LAMC2)、微小RNA、循环肿瘤细胞等,为胰腺癌早期诊断提供新的希望。 2013年国际胰腺癌筛查提出胰腺癌的筛查策略,主要基于有遗传背景的人群,而对于普通人群的筛查策略仍有待探讨。
1、甲胎蛋白(AFP)AFP是胚胎期肝脏和卵黄囊合成的一种糖蛋白,在正常成人血循环中含量极微<20μg/L。AFP是诊断原发性肝癌的最佳标志物,诊断阳性率为 60%~70%。血清AFP>400μg/L持续4周,或200~400μg/L持续8周者,结合影像检查,可作出原发性肝癌的诊断。急慢性肝炎,肝硬化 患者血清中AFP浓度可有不同程度升高,其水平常<300ug/L。生殖胚胎性肿瘤(睾丸癌,畸胎瘤)可见AFP含量升高。2、癌胚抗原(CEA)癌胚抗原是从胎儿及结肠癌组织中发现的一种糖蛋白胚胎抗原,属于广谱性肿瘤标志物。血清CEA正常参考值<5μg/L。CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为 结肠癌(70%)、胃癌(60%)、胰腺癌(55%)、肺癌(50%)、乳腺癌(40%)、卵巢癌(30%)、子宫癌(30%)。部分良性疾病直肠息肉, 结肠炎,肝硬化,肺病疾病也有不同程度的CEA水平升高,但升高程度和阳性率较低。CEA属于粘附分子,是多种肿瘤转移复发的重要标志。3、癌抗原125(CA125)CA125存在于上皮卵巢癌组织和病人血清中,是研究最多的卵巢癌标记物,在早期筛查、诊断、治疗及预后的应用研究均有重要意义。CA125对卵巢上皮癌 的敏感性可达约70%。其他非卵巢恶性肿瘤(宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、结/直肠癌、乳腺癌)也有一定的阳性率。良性妇科病(盆腔 炎、卵巢囊肿等)和早期妊娠可出现不同程度的血清CA125含量升高。4、癌抗原15-3(CA15-3)CA15-3可作为乳腺癌辅助诊断,术后随访和转移复发的指标。对早期乳腺癌的敏感性较低(60%),晚期的敏感性为80%,转移性乳腺癌的阳性率较高(80%)。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率,如:肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。5、糖类抗原19-9(CA19-9)CA19-9是一种与胃肠道癌相关的糖类抗原,通常分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠及正常成年人胰腺、胆管上皮等处。检测患者血清CA19-9可作为胰 腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标,对监测病情变化和复发有很大意义。胃癌、结/直肠癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌等患者的血清CA19-9水平也 有不同程度的升高。某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高,如:急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等。6、癌抗原50(CA50)CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物,是最常用的糖类抗原肿瘤标志物,因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫,它的肿瘤识别谱比 CA19-9广,因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原,而不是特指某个器官的肿瘤标志物。CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率,对胰腺癌和胆囊 癌的阳性检出率居首位,占94.4%;其它依次为肝癌(88%)、卵巢与子宫癌(88%)和恶性胸水(80%)等。可用于胰腺癌、胆囊癌等肿瘤的早期诊 断,对肝癌、胃癌、结直肠癌及卵巢肿瘤诊断亦有较高价值。7、糖类抗原242(CA242)CA242是与胰腺癌、胃癌、大肠癌相关的糖脂类抗原。血清CA242用于胰腺癌,大肠癌的辅助诊断,有较好的敏感性(80%)和特异性(90%)。肺癌,肝癌,卵巢癌患者的血清CA242含量可见升高。8、胃癌相关抗原(CA72-4)CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一,对胃癌具有较高的特异性,其敏感性可达28-80%,若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70% 以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性,一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高,对伴有转移的胃癌病人,CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。 CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中,CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比,CA72-4最主要的优势是其对良性病变 的鉴别诊断有极高的特异性,在众多的良性胃病患者中,其检出率仅0.7%。结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。9、铁蛋白(SF)铁蛋白升高可见于下列肿瘤:急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值,76%的肝转移病人铁蛋白含 量高于400μg/L,当肝癌时,AFP测定值较低的情况下,可用铁蛋白测定值补充,以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因 可能是由于细胞坏死,红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。10、前列腺特异抗原(PSA)PSA是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白,PSA主要存在于前列腺组织中,女性体内不存在,正常男性血清中PSA的含量很低,血清参考 值<4μg/L;PSA具有器官特异性,但不具有肿瘤特异性。诊断前列腺癌的阳性率为80%。良性前列腺疾病也可见血清PSA水平不同程度升高。血清 PSA测定是前列腺癌术后复发转移和疗效观察的监测指标。在血液中以两种形式存在:结合PSA和游离PSAF-PSA/TPSA比值是鉴别前列腺癌和良 性前列腺疾病的有效指标。F-PSA/T-PSA>0.25多为良性疾病;F-PSA/T-PSA<0.16高度提示前列腺癌。11、前列腺酸性磷酸酶(PAP)前列腺癌血清PAP升高,是前列腺癌诊断、分期、疗效观察及预后的重要指标。前列腺炎和前列腺增生PAP也有一定程度的增高。12、β2微球蛋白(β2-MG)β2 微球蛋白(β2-microglobulin,β2-m)表达在大多数有核细胞表面。临床上多用于诊断淋巴增殖性疾病,如白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤。 其水平与肿瘤细胞数量、生长速率、预后及疾病活动性有关。此外,根据此水平还可用于骨髓瘤患者分期。血清β2-MG可以在肾功能衰竭、炎症及多种疾病中均 可增高。故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。13、神经元特异性烯醇化酶(NSE)NSE为烯醇化酶的一种同工酶。NSE是小细胞肺癌(SCLC)的肿瘤标志物,诊断阳性率为91%。有助于小细胞肺癌和非小细胞肺癌(NSCLC)的鉴别诊断。对小细胞肺癌的疗效观察和复发监测也有重要价值。神经母细胞瘤,神经内分泌细胞瘤的血清NSE浓度可明显升高。14、细胞角蛋白19(Cyfra21-1)Cyfra21-1是细胞角蛋白-19的可溶性片段。Cyfra21-1是非小细胞肺癌,特别是肺鳞癌的首选标志物。与CEA和NSE联合检测对肺癌的鉴别诊断,病情监测有重要价值。Cyfra21-1对乳腺癌,膀胱癌,卵巢癌也是很好的辅助诊断和治疗监测指标。15、鳞状细胞癌抗原(SCCA)鳞状细胞癌抗原(SCCA)是从宫颈鳞状上皮细胞癌组织提取的肿瘤相关抗原TA-4,正常人血清含量极微<2.5μg/L。SCCA是鳞癌的肿瘤标志物,适用于宫颈癌、肺鳞癌、食管癌、头颈部癌,膀胱癌的辅助诊断,治疗观察和复发监测。16、核基质蛋白-22(NMP-22)NMP- 22(NuclearMatrixProtein-22)是细胞核骨架的组成成分。与细胞的DNA复制、RNA合成、基因表达调控、激素结合等密切相关。 膀胱癌时大量肿瘤细胞凋亡并将NMP22释放入尿,尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL为临界值,对膀胱癌诊断的敏感度为70%,特异度 78.5%。对浸润性膀胱癌诊断的敏感度为100%。17、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)AFU 是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患(包括良、恶性肿瘤)。血清AFU活性动态曲 线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义,甚至优于AFP。但是,值得提出的是,血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺 癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠,甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高,在使用AFU时应与AFP同时测定,可提高原发 性肝癌的诊断率,有较好的互补作用。
据2014年最新统计数据显示,发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数,男性列第10位,女性列第9 位,占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013 年中国肿瘤登记年报》统计,胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位,人群恶性肿瘤死亡率的第7 位,全球范围内均呈快速上升趋势。我国地域辽阔,各地经济及医疗水平差距较大,为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗,提高多学科综合诊治水平,中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展,对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订,以更好地与国际指南及标准接轨,便于学术交流及总结。胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队(multidisciplinaryteam,MDT)的模式下进行,包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的的参与,并贯穿病人诊治的全部过程。根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型,共同制定治疗计划,个体化地应用多学科及多种治疗手段,以使病人达到最佳的治疗效果。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)。以下内容摘自2014版《胰腺癌诊治指南》。2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.1 胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等,接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的风险因素之一,特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人,新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遗传易感性,约10%的胰腺癌病人具有遗传背景,患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人,胰腺癌的风险显著增加。2.2 诊断方法的选择胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等,均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT或MRI 等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。2.2胰腺癌分期见表1。3 胰腺癌的外科治疗3.1 胰腺癌可切除性的评估标准在MDT模式下,结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果,完成诊断及鉴别诊断,评估病灶的可切除性。3.2 术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸,在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面,其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现,建议术前行胆道引流,以控制感染,提高围手术期安全性。根据技术条件,可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流(PTCD)。如病人拟行新辅助治疗,合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流,建议置入塑料支架。PTCD 或内镜支架置入均可导致相关并发症,前者可致出血、胆漏或感染,后者可致急性胰腺炎或胆道感染,建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。3.3 胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组,目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会(Japanese Pancreas Society)的分组为命名标准,如图1所示。4 切缘的判断标准既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准,以此标准,R0与R1 切除病人在预后方面差异无统计学意义,R0切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0 或R1切除的标准,距切缘1mm 组织内如有肿瘤细胞浸润,为R1切除;如无肿瘤细胞浸润,为R0 切除。以1mm为判断原则,R0 与R1病人预后之间差异有统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系,大多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性,为R2 切除。5 胰十二指肠切除标本的标准化检测提倡对胰十二指肠切除标本的标准化检测,在保障标本完整性的前提下,由外科及病理科医师合作完成,对标本的下述切缘分别进行标记及描述,以客观准确地反映出切缘状态。6 姑息治疗姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻,改善病人生活质量,延长生命时限。约2/3 的胰腺癌病人合并有黄疸,对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人,首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸,支架包括金属支架及塑料支架,可据病人预计生存期及经济条件选择应用,无病理学诊断的病人可刷取胰液行细胞学诊断。塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于金属支架,需取出后更换。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人,可经皮经肝穿刺置管外引流,亦可将引流管经乳头置入十二指肠内,内外引流,亦可尝试支架置入十二指肠缓解消化道梗阻。7 术后辅助治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面,效果确切,与对照组比较,可显著改善病人预后,应予积极开展实施(Category 1)。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗(Category 1),对于体能状态良好的病人,亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始,建议化疗6 周期。8 不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌,积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据病人体能状态,可选择的方案包括:吉西他滨单药(Category1),氟尿嘧啶单药(Category 2B)、吉西他滨﹢氟尿嘧啶类药物(Category 1),吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇(Category 1),FOLFIRINOX 方案(Category 1)等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选(Category 1)。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。9 胰腺癌术后病人随访切除术后的病人,术后2 年内应每3~6 个月随诊1 次,实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生化等,影像学检查包括超声、X 线及腹部CT 等(Category 2B)。胰腺癌诊治流程见图4。
胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一,手术切除是唯一可能根治胰腺癌的治疗手段。但是,接受手术切除的早期胰腺癌患者的5年生存率仅为15%~20%。而且,超过80%的胰腺癌患者确诊时已出现转移或处于局部进展期,
10个指征。1. 有症状的较大的胆囊结石症,直径在 1cm 以上者;2. 多发胆囊结石者 ;3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉 ;4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石 ;5. 胆囊已经变小,壁增厚或 B 超检查胆囊内已无胆汁,提示胆囊已经没有功能 ;6. 胆囊内结石阻塞了出口,胆囊已经肿大 ;7. 胆囊结石出现急性并发症,如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者 ;8. 胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作者 ;9. 胆囊结石合并有胆总管结石或有梗阻性黄疸者 ;10. 胆囊结石疑为胆囊癌变者。上述情况不是绝对的,要根据患者的具体情况和需求来决定。如老年患者,如果体质很差,并存其他严重心肺疾患,手术风险较大,就要谨慎分析手术治疗的利弊得失,在医患间充分交流沟通下为患者确定最合适的治疗方案。
临床上经常遇到没有症状的胆囊结石患者,对是否手术踌躇不定。事实上,医学上长期以来对这类病人的处理也有不同看法,只是近年来,国内外的观点已渐趋一致,认为一些无症状胆囊结石病人应当手术治疗。 调查资料显示,约有半数的胆囊结石患者可以终生不表现症状,因此也有许多医生不主张手术。胆结石在哪些情况下需要手术治疗? 胆结石的治疗方法很多,采用什么方法治疗,什么情况下必须进行手术治疗,选择在什么时间做手术等,不是患者或医生按主观意愿能决定的,主要应根据客观具体的病情来考虑。目前胆囊结石最有效的方法是胆囊切除术,如今国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点,已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。无症状胆结石长时间不治有什么危害? 很多患者患有胆结石一病就是十余年,因为症状并不严重,一直没有予以治疗。然而有研究显示,胆囊癌与胆囊结石的发生存在着极为密切的关系,甚至认为胆囊结石是胆囊癌的癌前病变。研究指出,胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是无结石者的6~15倍,且直径3cm以上者发生胆囊癌的危险性比1cm以下的高10倍。此外,患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关,胆囊结石长期存在会引起胆囊萎缩、钙化,而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中,有20%~60%的患者发生胆囊癌。 所以,无症状胆囊结石虽无明显自觉不适,但并非对人体没有危害,建议定期复查,必要时 无症状结石患者仍然需要手术。 对于胆囊多发小结石患者,结石容易卡在胆囊管或直接掉入胆总管,引起急性胆囊炎发作或引起梗阻性黄疸(胆囊炎发病就是因为结石卡在了胆囊出口处,造成了胆汁流出不通畅,继发炎症,小结石很容易卡在胆囊出口处;梗阻性黄疸就是结石掉入了胆总管,就像洗手池的下水道,造成了胆总管的堵塞,胆汁逆流入血,引起败血症、黄疸、休克等严重问题)。从B超的情况看,结石大小在0.7-0.8cm左右大小,这样大小的结石,在未来或长或短的一段时间后,出现“胆绞痛”的潜在风险最大。这是因为胆囊管(胆囊出口)的直径通常是3mm,平时它还有一定的伸展性,所以当胆囊内有绿豆或黄豆大小的结石存在时,最容易因饮食不当,把结石卡在胆囊管内,从而诱发那种让人难以忍受的胆绞痛。太大或太小的结石,不容易被卡在胆囊管内,所以不容易引起胆绞痛。所以,对于多发胆囊小结石的病人,结石易卡在胆囊管,内尤其是合并有高血压、糖尿病的病人(高血压会在胆囊发炎时加重,糖尿病的病人抗感染能力差,一旦发炎感染不容易控制),建议手术治疗。 另外,我们一些病人往往会在胆囊炎急性发作时就诊,渴望马上手术解除痛苦,其实急诊手术并不是一个很好的手术时机,而且大部分病人经过正规的消炎保守治疗能痊愈。急诊腹腔镜手术不太安全,发生并发症机会多,大部分单位不主张开展,所以因为急性胆囊炎接受手术治疗,大部分单位会选择开腹胆囊切除手术。因此一般建议在病人无症状无胆囊炎发作时接受腹腔镜手术治疗,或者在病人胆囊炎发作控制后接受腹腔镜手术治疗。关于最适宜的手术时间,目前没有定论。1)如果有过胆绞痛的病史,或者有潜在胆绞痛可能的病人,我认为应该尽快手术。一般来说,在病人胆囊炎发作控制后3个月接受手术治疗,但也不能一概而论。一来胆绞痛对病人的影响实在太大,再者这样的病人有一部分会随后诱发胰腺炎,那样,本来简单的问题会变得很复杂。2)如果是静息型的胆囊结石,病人又比较年轻,脂肪餐试验证实胆囊功能收缩功能良好,B型检查发现胆囊壁厚度正常,病人又不愿意现在就手术,那就暂时不手术。平时注意饮食,不要诱发胆绞痛和胆囊炎就可以了。但如果病人年龄超过60岁,又是女性,即使是其它的条件都符合,最好也要手术。这是因为结石长期刺激胆囊,可能诱发胆囊癌变。在胆囊癌的病人中,女性比男性多,高龄比年轻人多。不少高龄的老太太因“胆囊结石、化脓性胆囊炎”行手术切除胆囊后,病理检查结果是胆囊癌。这样就太因小失大了。3)如果B超检查证实,胆囊壁已经增厚,收缩功能不良,或结石已经充满胆囊,那其实就是一个病理的胆囊了。即使不切除,在体内也不起任何作用,反而是一个有可能诱发其它疾病的根源。4)暂时不想手术的病人,不要听信报纸、电台所谓排石治疗的小广告。如果那些方法可行,任何一家正规医院都可以引进他们的药物或疗法。5)正确看待胆囊结石诱发胰腺炎或胆囊癌的问题。不要走两个极端--要么嗤之以鼻,要么怕得要死。不是每一个病人都必然会出现这样的情况,但也决不是信口唬人的。选择合适的时机切除胆囊,可能是胆囊结石病人一生之中不可规避的必然。
Kocher (1841-1917) ,瑞士生理学家、病理学家、外科医师, 曾获1909年诺贝尔生理学-医学奖,我们常用的Kocher 胆道手术切口, 游离十二指第二段和胰头的Kocher手法(Kocher maneuver),就是标示着他的名字;Kocher是瑞士人,他主要的成就是作了大量的实验工作,特别是对甲状腺的研究, 从生理学观点研究外科学的问题;他是第一个以甲状腺切除术治疗甲状腺机能亢进的人, 也是第一个获得诺贝尔奖的外科医生。其实Kocher切口这个称呼不正确,英文称之为Kocher Manueuver, 相应中文应为Kocher手法;英文也有称为Kocherization。最早是由Kocher介绍采用的。其具体方法是在十二指肠第二段外侧缘切开后腹膜,在一个无血管间隙非常容易地游离十二指肠,进一步可以游离胰头,将整个胰头、十二指肠向左侧翻起。正因为有了这个游离方法,使得胰腺的外科手术提升至一个全新的水平。在此以前,对于胰腺手术外科医师往往束手无策,因为无法游离胰头部,更无法行切除了。因此Kocher Mauneuver成为胰腺外科历史上的一个重要里程碑。当然,此手法还可以应用于胆管下端、十二指肠等部位疾病的外科治疗。 该切口在胰十二指肠联合切除时是一个最主要的游离区域之一,它的后面距离下腔静脉很近,注意避免误伤,另外胰十二指肠联合切除最危险的地方是在离断胰腺钩突与肠系膜上静脉或门静脉之间的交通支时误把肠系膜上动脉从肠系膜上静脉的左侧牵拉到其右侧,此时一定要以左手握住欲离断的钩突,使动脉得搏动始终能够被感觉到从而避免误伤。
空军总医院肝胆外科 典型病例分享 术者:刘承利 2013年5月患者男, 60岁,已婚, 汉族,出生地:河北省。主因“上腹胀伴纳差1月余,加重10天”入院。简要病史:患者缘于1月前无明显诱因出现上腹胀,伴纳差、打嗝,进食后饱胀感,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻、黑血便,无发热、黄疸,无咳嗽、咳痰,服用胃药效果不佳,入院前10天症状加重,外院行B超示中上腹低回声团,8.8*5.1 cm,腹腔多发淋巴结肿大;胃镜见十二指肠球部、降部恶性肿瘤;活检病理:恶性肿瘤此后到北京多家医院就诊,行腹部CT示:胃窦、幽门、及十二指肠球部巨大肿物,最大截面7*6.1cm,符合十二指肠癌,侵及胰头,压迫门静脉及下腔静脉,门腔间隙、胃窦周围多发淋巴结转移,考虑肿瘤较大,侵及邻近器官,辗转多家医院未行手术治疗。入我院后行腹部增强CT及动静脉血管三维成像检查:见肿瘤巨大,侵犯临近器官,周围血管包绕肿瘤表面,手术难度较大。充分术前准备后行手术治疗,根据病情决定行胰十二指肠切除术,成功切除肿瘤。术后顺利出院,随访1年无复发。
经脐单孔无疤痕保胆取石术既保留胆囊,同时术后又不会在腹部留下任何疤痕,美容效果甚佳。无疤痕保胆取石术适应症: 1.无症状胆囊结石患者; 2.胆囊结石数目1-3枚左右,数目过多的多发结石不建议保胆 3.无合并息肉 4.对美容有一定要求的年轻女性 住院时间:3-5天由于单孔腹腔镜下保胆取石难度极高,目前国内开展此项技术的医院尚不多。